Que mulher grávida nunca ouviu estas perguntas ou semelhantes? Este artigo é longo, mas esperamos que, depois de o leres, estejas mais informada sobre….
O que faz o teu bebé no útero quando todos pensam que “já devia ter nascido”?
Numa gravidez saudável – em que mãe e bebé estão bem – ninguém terá dúvidas de que o melhor lugar para um bebé estar às 35 ou 36 semanas de gestação é um lugar chamado útero.
E às 37, 38, 39 ou mais semanas, num bebé e mãe com as mesmas condições…? Será que há informação suficiente sobre o melhor lugar para um bebé desta idade gestacional estar? Essa informação chega às futuras mães e pais?
Com frequência, as grávidas, no final da gravidez, ouvem comentários como “o teu bebé já não está aí a fazer nada, só está a engordar”. Às vezes, estes comentários vêm de amigas ou familiares, outras vezes, vêm mesmo de profissionais de saúde – obstetras que fazem a vigilância da gravidez e outros profissionais.
“A partir das 37 semanas o bebé já pode nascer”, lê-se, também, em diversos sites, blogs e folhetos informativos. Se o bebé “já pode nascer” e “só está a engordar”, facilmente se conclui algo como: continuar no útero ou nascer, é indiferente.
Será que é mesmo indiferente?
Vamos focar-nos na perspetiva do bebé, pois muito haveria por dizer, também, sobre o corpo da mãe e quando está ou não pronto para fazer nascer um bebé.
O que diz a ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) sobre o termo da gravidez?
No passado, as 3 semanas que antecedem a data prevista para o parto e as 2 semanas seguintes [37 a 42 semanas] era considerado como ‘gravidez a termo’, esperando-se que os efeitos para os bebés nascidos neste período fossem consistentes e positivos. Incrivelmente, no entanto, a investigação tem identificado que as consequências neonatais, especialmente a nível de morbilidade respiratória, variam conforme o momento em que o parto ocorre, mesmo dentro deste período de 5 semanas.
Os efeitos neonatais adversos ocorrem pouco frequentemente entre gravidezes de baixo risco que culminam em partos entre as 39 semanas e 0 dias e as 40 semanas e 6 dias. Por este motivo, projetos para a melhoria da qualidade têm-se focado, por exemplo, em eliminar partos eletivos sem indicação clínica antes das 39 semanas e 0 dias de gestação.
Definition of Term Pregnancy, ACOG, Committe Opinion, 2015. Disponível em: https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Definition-of-Term-Pregnancy.
A definição de gravidez a termo é feita, atualmente, de forma diferente do que foi no passado, em que se considerava qualquer momento entre as 37 semanas e 0 dias e as 41 semanas e 6 dias como “gravidez a termo”. Atualmente, percebeu-se que é mais correto dividir “o termo” em quatro níveis distintos:
- Termo precoce (37+0 a 38+6);
- Termo completo (39+0 a 40+6);
- Termo tardio (41+0 a 41+6);
- Pós-termo (42+0 e mais).
Por quê esta nova definição de “gravidez de termo”? Para ir de encontro à investigação mais recente nesta área, que nos mostra que…
Os bebés nascidos antes das 39 semanas estão em risco de apresentar problemas respiratórios, alimentares e em controlar a sua temperatura. Apresentam, também, maior probabilidade de ser internados numa unidade de cuidados intensivos neonatais, desenvolver infeções e ter alguma dificuldade de aprendizagem.
Know Your Terms – Full-Term Pregnancy, National Institute of Child Health and Human Development (NIH). Disponível em https://www.nichd.nih.gov/ncmhep/initiatives/know-your-terms/Pages/moms.aspx.
Para ler a tradução deste artigo do NIH, consulta: http://lisboa.amamenta.net/novo-significado-da-gravidez-de-termo-nih/
Para ler mais sobre o que a ACOG tem a dizer sobre nascimentos eletivos antes das 39 semanas, sem motivo clínico, consulta: https://porto.amamenta.net/movimento-nascer-quando-eu-quiser/
Como se explica que, havendo, atualmente, este conhecimento e recomendações internacionais, se continuem a agendar partos por cesariana ou induções, sem motivo clínico, para bebés que ainda não completaram as 39 semanas de gestação?
O que diz a nossa DGS (Direção Geral de Saúde) sobre as induções e o motivo das mesmas?
A maturação cervical e a indução do trabalho de parto não devem ser consideradas em gestações não complicadas como forma de abreviar a duração da gravidez, por motivos psicológicos ou sociais, ou para agendar a data do parto.
A maturação cervical e a indução do trabalho de parto estão associadas a maior risco de complicações, como a hemorragia peri-parto, cesariana, hiperestimulação uterina com hipóxia fetal e rotura uterina. Provocam geralmente maior desconforto à mãe do que o trabalho de parto de início espontâneo e restringem a mobilidade da grávida, pela necessidade de monitorização fetal prolongada. A indução com meios farmacológicos está associada a uma maior utilização de analgesia epidural, a uma maior taxa de partos instrumentados e de cesarianas urgentes.
Indução do Trabalho de Parto, Orientação da DGS, 2015. Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0022015-de-19012015-pdf.aspx
Todos os dias contacto com mães e bebés que passaram por partos eletivos sem motivo clínico – muitas vezes, contra a vontade da mulher e sem o devido consentimento informado!
Antes de escrever este artigo, lancei uma sondagem no grupo dá.me maminha (Grupo de Apoio à Parentalidade da Rede Amamenta) sobre este assunto: “A partir das 37/38 semanas de gravidez, o bebé “SÓ está a engordar”. Concordas?”
Algumas mães partilharam as suas histórias. Com a devida autorização, partilho a seguinte experiência:
A médica, na consulta das 37 semanas, disse que ia fazer o toque – ao qual eu disse que não autorizava. Então ela disse que ia só fazer o exame normal para ver como estava o útero, o que não foi verdade. (…)
Na sequência deste procedimento – que se chama descolamento de membranas (uma forma de indução mecânica do trabalho de parto), feito sem consentimento informado e sem autorização desta mãe – nasceu um bebé com percentil de peso fetal estimado em 12!
Esta mãe contou-me que o descolamento de membranas deu origem a uma rotura da bolsa, que é uma consequência possível deste procedimento – e que, arrisco dizer, muito poucas grávidas são informadas disso.
A indução mecânica, sem motivo clínico, sem consentimento informado e contra a vontade expressa da mulher, precipitou o nascimento de um bebé com 2440 gramas, às 37 semanas e 5 dias, na sequência de uma gravidez com diabetes gestacional diagnosticada e controlada, em que mãe e bebé se encontravam bem.
Este parto acabou por culminar numa cesariana de urgência por frequência cardíaca fetal não tranquilizadora. E esta mãe contou-me como foi difícil amamentar: a amamentação não foi possível por dificuldades do bebé e falta de apoio.
Perguntei-lhe se voltaria a confiar nesta médica. A resposta ilustra bem como alguma coisa tem de mudar na forma como se pratica obstetrícia em Portugal: “Se fosse hoje, nem tinha tirado a roupa.”
Quantas grávidas, neste país, a quem é proposta uma indução do trabalho de parto, recebem total informação sobre os procedimentos, medicamentos, riscos VS benefícios, para considerarem na sua decisão? A quantas é, aliás, a indução apresentada como uma “proposta”?
Conversei com outra mãe, que também me deu autorização para publicar a experiência dela neste artigo.
A minha obstetra, às 37 semanas, queria fazer uns ‘movimentos milagrosos’. Veio exatamente com essa teoria, de que o bebé, a partir dali, só estava a engordar, e eu também! Eu não concordei, disse que queria que fosse ele a decidir quando estava pronto para nascer. (…)
Outra mãe, outro bebé, provavelmente outro obstetra, mas a proposta repete-se: indução mecânica do trabalho de parto, através de um descolamento de membranas – referido, muitas vezes, como “toque maldoso” – às 37 semanas de gestação, numa grávida e bebé sem complicações, de boa saúde.
Obrigada por me permitirem partilhar a vossa história!
Vamos, agora, debruçar-nos sobre essa enorme falácia, que é “o bebé já não está a fazer nada”…
Examinando a história por trás da definição do nascimento de termo, percebemos que [esse período] foi determinado, de alguma forma, arbitrariamente. Existe cada vez mais evidência que sugere que existem diferenças significativas nas consequências para os bebés nascidos neste intervalo de 5 semanas.
Focamos a nossa atenção na subcategoria “termo precoce”, que vai das 37 semanas e 0 dias às 38 semanas e 6 dias, visto que existem cada vez mais dados de que os nascimentos neste período representam um aumento da mortalidade e morbilidade neonatal, quando comparados com os bebés nascidos mais tarde.
Rethinking the Definition of “Term Pregnancy”, Obstetrics & Ginecology, 2010. Disponível em: http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2010/07000/Rethinking_the_Definition_of__Term_Pregnancy_.22.aspx
“A indução eletiva do parto antes das 41 semanas de gestação representa um maior risco de ocorrerem efeitos negativos para mãe e bebé 
(Beebe, Beaty & Rayburn, 2007; Glantz, 2005). A imaturidade, por si e em combinação com outras consequências das induções, afeta a capacidade do bebé em alimentar-se. (…) A indução do parto, especialmente antes das 39 semanas completas, está associada a um aumento no risco de morte neonatal (Kramer et al., 2000) (…). A indução do parto é, por vezes, realizada sem motivos clínicos, resultando em recém-nascidos de pré-termo tardio ou no limite da maturidade, com sinais de imaturidade ou capacidades para alimentação desorganizadas e com um risco acrescido de voltarem a precisar de internamento hospitalar (Boies, Chantry, Howard & Vaucher, 2004; Wang, Dorer, Fleming & Catlin, 2004).”
Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants – Impact of Birth Practices on Infant Suck, Linda Smith, p. 60-61.
Se os bebés nascidos a termo precoce apresentam maiores riscos de complicações e dificuldade de adaptação ao meio extra-uterino, com certeza, cada dia a mais, cada hora a mais, cada semana a mais, que passam no útero materno, faz toda a diferença!
O que fazem os bebés no útero, nessas últimas semanas de gestação?
Sim, ganham peso!
O período da vida humana de maior aceleração no crescimento é a vida intra-uterina. Não voltamos a crescer tão rápido como no útero da nossa mãe. É por volta das 20 semanas que ocorre o pico na velocidade de crescimento celular, mas é perto das 40 semanas que se dá o pico de ganho de peso do bebé in utero. (The Cambridge Encyclopedia of Human Growth and Development, Stanley J. Ulijaszek et al., 1998, p. 151.)
“Grande parte do peso fetal é ganho desde as 20 semanas até ao termo da gravidez, aumentando desde cerca de 5 gramas por dia às 15 semanas para 15 a 20 gramas por dia às 20 semanas e 30 a 35 gramas por dia às 34 semanas. (…) A partir das 28 semanas, o crescimento é predominantemente hipertrófico, com rápido aumento no tamanho das células e acumulação de gordura, músculo e tecido conectivo.”
Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology: A Clinical Perspective, Susan Tucker Blackburn, p. 441
Por isso, sim, é verdade que o bebé está a ganhar peso nas últimas semanas de gestação, e de forma acelerada. E esse ganho de peso é absolutamente essencial para a sua sobrevivência fora do útero da mãe. Quanto mais gordura acumula por baixo da pele, mais facilmente consegue manter a temperatura ao nascer. Bebés mais competentes a manter a temperatura, perdem menos peso inicial e recuperam mais rapidamente, alimentam-se melhor e mantêm níveis de glicemia mais elevados.
Um bebé com menos gordura do que o normal nas bochechas, por exemplo, pode ter dificuldades acrescidas na sucção. É a gordura extra que os recém-nascidos têm nesta zona que os ajuda a criar pressão negativa durante a mamada e a extrair leite da mama da mãe, se isso não acontecer, a capacidade de sucção fica comprometida e o bebé ingere menos leite (Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants – Breastfeeding: Normal Sucking and Swallowing, Chaterine Watson Genna and Lisa Sandora, p. 3).
“Engordar” não é, por isso, uma tarefa de somenos importância, pelo contrário! Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), os nascimentos de bebés com baixo peso (inferior a 2500 gramas) contribuem para 60 a 80% de todas as mortes neonatais (Care of the preterm and/or low-birth-weight newborn, WHO, disponível em http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/care_of_preterm/en/). Só por isto, “estar só a engordar” já deveria ser visto como essencial para a sobrevivência e bem-estar do bebé após o nascimento e motivo mais do que suficiente para permitir que o bebé nasça quando estiver pronto, sem interferências, sem induções ou marcação de cesariana numa gravidez sem complicações e sem indicações clínicas para abreviar a data do parto.
Mas não é só isto que o bebé está a fazer no útero da mãe no final da gravidez.
O que faz o bebé no útero, além de acumular gordura essencial para a sua sobrevivência?
- Maturação neurológica
O desenvolvimento a nível neurológico é incrivelmente rápido nas últimas semanas de gestação. A partir das 28 semanas é atingido o maior número de neurónios no cérebro do bebé, mas é a partir das 40 semanas que ocorre o maior pico de sinapses (conexões entre neurónios). (Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants – Breastfeeding and Perinatal Neuroscience, Nils Bergman, p. 44).
É, também, no último trimestre que se diferenciam as várias áreas do encéfalo. Quanto mais tempo in utero, mais sofisticado se torna o cérebro do teu bebé. Por exemplo, o hipotálamo, que regula as hormonas cerebrais e os mecanismos base de sobrevivência (como a temperatura, a fome, a sede, as emoções, a diferenciação do ritmo circadiano, etc.), vai amadurecendo na fase final da gravidez. É também durante o terceiro trimestre que o encéfalo cresce exponencialmente, sendo que o volume cerebral, do cerebelo, do tronco cerebral, quadriplica neste período! Para teres uma ideia, às 35 semanas, o volume encefálico corresponde a apenas 2/3 do volume encefálico às 39 ou 40 semanas. Por conseguinte, o bebé tem tudo a ganhar com cada dia a mais que passa no útero materno!
No útero, o bebé também dorme e aprende a dormir!
As áreas do cérebro responsáveis pela maturação das fases do sono atingem o seu pico de desenvolvimento entre as 32 e as 40 semanas de gestação. Quer isto dizer que, antes das 40 semanas de gestação, o bebé não tem ainda as suas fases do sono totalmente desenvolvidas.
Além disso, a investigação tem demonstrado a presença de um padrão circadiano de cortisol nas últimas semanas de gestação. O ritmo circadiano é o que nos permite distinguir o dia da noite e orientarmo-nos por um ciclo de 24 horas. O que significa isto para o teu bebé por nascer? É nas últimas semanas de gestação que o bebé começa a desenvolver a capacidade de distinguir o dia da noite (Mirmiran et al, 2003).
Um estudo que comparava um grupo de bebés prematuros (idade gestacional média às 30 semanas) com um grupo de bebés de termo (idade gestacional média de 40 semanas) encontrou maior percentagem de bebés com ritmo circadiano no grupo dos bebés de termo. Além disso, os bebés de termo adquiriam mais rapidamente o ciclo sono-vigília, comparativamente com bebés pré-termo (Seron-Ferre M et al, 2001; Petersen SA et al, 1991).
O sono é, também, uma função biológica que precisa de tempo para maturar, sendo que essa maturação ocorre nas últimas semanas de gestação. Ainda muito campo de investigação há para explorar nesta área, ainda muito há por saber sobre a influência da idade gestacional e do tipo de parto no desenvolvimento do sono e do ritmo circadiano do bebé. No entanto, é preciso perceber que o mamífero humano é imaturo e que todos os esforços devem ser feitos no sentido de privilegiar o parto espontâneo e de termo.
As evidências científicas demonstram que, mesmo uma pequena diminuição na duração da gestação, pode exercer efeitos profundos e duradouros no neurodesenvolvimento, colocando o bebé em risco para o desenvolvimento de disfunções comportamentais e psicológicas mais tarde na sua vida. Por exemplo, verificou-se um risco aumentado para o desenvolvimento de diferentes psicopatologias, incluindo o Distúrbio de Hiperatividade com Défice da Atenção e Distúrbios Afetivos.
A Drª Judy Aschner, Professora de Pediatria e Diretora do Serviço de Neonatologia na Vanderbilt University Medical Center, Estados Unidos da América, afirma:
Ainda existem muitos bebés que são induzidos às 37 e 38 semanas, e as pessoas pensam que tal não tem grande impacto, pois são considerados bebés de termo. No entanto, tenho que discordar, umas semanas fazem toda a diferença!
Smart babies stay in the womb longer; Study shows improved brain development in full-term infants, 2012. Disponível em: http://www.nydailynews.com/life-style/smart-babies-stay-womb-longer-study-shows-improved-brain-development-full-term-infants-article-1.1106249
Portanto, sem dúvida que esta maturação a nível neurológico é essencial para processar de forma adequada os estímulos após nascer, regular funções vitais de sobrevivência e para interagir, da melhor forma possível, com o mundo que o rodeia.
Na regulação das funções vitais, está também a capacidade para conseguir alimentar-se. Nestas importantes últimas semanas de vida in utero, o teu bebé afina os reflexos e instintos para que ambos consigam desfrutar da amamentação.
Sabias que o teu bebé treina a sucção durante a gestação e usa o teu batimento cardíaco como referência para a forma como deve sugar? É por isso que a sucção dos bebés, à mama, após o nascimento, tem uma cadência semelhante à da frequência cardíaca! Não é incrível?
- Maturação pulmonar
O bebé passa uma boa parte da gravidez a preparar-se para respirar quando nascer. Pratica a respiração, soluça, suga, deglute líquido amniótico. Tudo isto irá prepará-lo para respirar sozinho após o nascimento.
Quando inspirar pela primeira vez na vida, poucos segundos após o nascimento, acontece uma transformação incrível no seu corpo. A pressão criada dirige a circulação sanguínea para os pulmões e levará, poucos dias depois, ao encerramento da válvula que liga as duas aurículas do coração. O bebé, antes oxigenado pelo corpo da mãe através da placenta e cordão umbilical, tem, agora, de conseguir fazê-lo sozinho e de forma plena, pelo resto da vida. Ser capaz de o fazer é crucial! Por isso, nas últimas semanas de gravidez, os pulmões afinam os últimos preparativos para esta importante capacidade.
Foram identificadas duas proteínas responsáveis por aumentar os níveis de surfactante nos pulmões do bebé, no final da gravidez. O surfactante impede os alvéolos pulmonares de colapsarem e o bebé asfixiar após nascer. Ou seja, quanto mais surfactante nos pulmões do bebé, maior a sua competência para respirar. O aumento desta substância leva a uma resposta inflamatória no corpo da mãe, que, percebeu-se, estar relacionada com o desencadear do trabalho de parto. Parece que o corpo da mãe sabe, assim, que o bebé está pronto para respirar, e começa o trabalho de parto!
(Molecular mechanisms within fetal lungs initiate labor, UT Southwestern Medical Center, 2015. Disponível em: https://www.sciencedaily.com/releases/2015/06/150622162023.htm. Ver também: Fetal-to-maternal signaling in the timing of birth, 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27629593)
O que é que, na prática, isto significa para ti e o teu bebé?
Se ainda não estás em trabalho de parto, é muito provável que o teu bebé ainda não tenha atingido a maturidade plena e total dos pulmões.
O Dr Nils Bergman, especialista em neurociência perinatal, explica que “cada fase do desenvolvimento está completamente dependente de se estar no local certo” e “um desenvolvimento subótimo, em qualquer fase do organismo, irá impactar negativamente na trajetória do desenvolvimento”. (Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants – Breastfeeding and Perinatal Neuroscience, Nils Bergman, p. 45) Isto significa que um bebé que ainda precisa de estar in utero, se não está, pode ver o seu desenvolvimento comprometido a vários níveis.
O momento do nascimento é, em neurociência, conhecido como um “período crítico”. O bebé nasce com todos os sentidos alerta e extremamente sensível a tudo o que lhe possa acontecer, sem filtros para se proteger. É, por isso, extremamente importante que o ambiente do nascimento seja o mais seguro, fisiológico e natural possível, e num momento em que o bebé – ele mesmo, em conjunto com o corpo da mãe – puseram em marcha todo o sistema para o desenrolar do trabalho de parto.
Nascer quando se está pronto deveria ser um direito para todos os seres humanos!
Autora
Filipa dos Santos, assessora de lactação, conselheira em aleitamento materno e doula
Colaboração e Revisão Científica
Ana Rocha, investigadora em neurociências e farmacêutica
Cláudia Rodrigues, assessora de lactação
Juliana Pereira, fonoaudióloga e terapeuta da fala neonatal
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