Depois de vos falar de como ocorrem algumas disfunções na gravidez, vou explorar agora o pós-parto.
Existe a ideia de que todas as alterações e/ou sintomas que ocorrem durante a gestação não se vão prolongar depois do parto. O que a prática e a evidência demonstram é que essa ideia nem sempre é correta. Muitas situações que ocorrem na gravidez acabam por se repetir no pós-parto, sendo que algumas se mantêm ao longo do tempo e outras acabam por deixar de acontecer.
Existem vários fatores que influenciam o pavimento pélvico no pós-parto, tais como:
- Alteração hormonal da gravidez;
- Fraqueza muscular abdominal e do pavimento pélvico;
- Aumento da mobilidade articular e ligamentar e consequente défice de estabilidade;
- Trauma mecânico do parto;
- Tipos de parto (vaginal/cesariana, instrumentalizado ou não, posição de parto, epidural, entre outros);
- Presença de sintomas e/ou disfunção durante a gravidez;
- Alterações fisiológicas e biomecânicas da gravidez;
- Envelhecimento;
- Excesso de peso/obesidade;
- Obstipação.
As alterações hormonais da gravidez, que levam à diminuição do tónus muscular e à hipermobilidade ligamentar, vão contribuir para uma possível lesão do pavimento pélvico depois do parto. Ou seja, existindo mais mobilidade e menos estabilidade pode mais facilmente ocorrer lesão após o trauma mecânico do parto vaginal. Notem também que a força realizada na fase de expulsão do parto, ou seja, o puxar, é o movimento oposto ao de contração dos músculos do pavimento pélvico. Assim, se já houver disfunção prévia, o trabalho de parto pode potenciar essa disfunção.
Se seguirmos esta lógica, a obstipação pode ser também um fator potenciador de fraqueza muscular e de lesão. Quando há obstipação as fezes tendem a ser duras e por isso há maior dificuldade na sua expulsão. Mais uma vez o movimento que fazemos aquando o esforço para defecar é o mesmo realizado no parto, tanto que em alguns partos é dito à mulher “puxe como se estivesse a fazer cocó”. Digamos que o esforço feito durante a defecação pode ser considerado como um “micro parto”. Ao longo do tempo este comportamento vai fragilizando as estruturas do pavimento pélvico e favorecendo a descida dos órgãos pélvicos, diminuindo a força e a estabilidade.
No caso da cesariana não há trauma mecânico no pavimento pélvico mas isso não implica que a longo prazo não haja disfunção associada. Isto porque, estão presentes as alterações articulares, ligamentares e musculares prévias e desta vez encontram-se associadas a uma intervenção cirúrgica que pode acarretar outras complicações inerentes ao método. A fraqueza muscular e fragilidade da região abdominal também é recorrente após esta cirurgia.
Em relação ao parto vaginal muito há a dizer. Podem acontecer lacerações espontâneas, lacerações por episiotomia ou por utilização de instrumentos, (ventosa e forcéps) ou até nem haver qualquer laceração. Mulheres sujeitas a intervenção durante o trabalho de parto têm maior probabilidade de ter sintomas e consequente disfunção do pavimento pélvico.
Os partos com fórceps são os mais evidenciados como sendo causadores de lesão no pavimento pélvico. A episiotomia é também um procedimento associado a lesões perineais, sendo que a dor perineal, a dificuldade de cicatrização e a dispareunia (dor antes, durante ou após a penetração) são mais comuns em mulheres onde é utilizado este procedimento. Ou seja, mulheres onde é feito uso restritivo de episiotomia ou com períneo íntegro reiniciam a atividade sexual mais cedo. (2)
A força de expulsão associada a alterações hormonais e fisiológicas, pode ser suficiente para que haja uma lesão como o prolapso de órgãos pélvicos, ou seja, a descida de um órgão pélvico da sua posição fisiológica para o canal vaginal. A duração do trabalho de parto e o tempo de alongamento mantido do canal vaginal também estão associados a disfunção do pavimento pélvico.
Segundo Baessler e Schussler as mulheres com incontinência urinária (IU) durante a gravidez apresentam maior risco de apresentar queixas de IU 6 semanas a 6 meses após o parto. Referem ainda que 22% das mulheres apresentam IU no pós-parto. Segundo a International Continence Society, a IU é definida como qualquer perda involuntária de urina.
O risco de desenvolver sintomas no trato urinário baixo após o parto está aumentado em mulheres com partos traumáticos comparativamente com mulheres com partos não traumáticos. Comparações da condução do nervo pudendo na gravidez e no pós-parto mostram que o fator causal de lesão nervosa é o parto, especificamente a segunda fase do trabalho de parto, sendo a condução nervosa minimamente afetada na gravidez. (1)
O excesso de peso corporal está associado a IU, durante a gravidez e no pós-parto, sendo o aumento de índice de massa corporal um fator de risco independente para o desenvolvimento de IU. Assim, as mulheres obesas têm maior risco de desenvolver IU tanto na gravidez como no pós-parto.
Estudos utilizando ecografia endo-anal demonstram defeitos ocultos do esfíncter anal em 33% das primíparas e 4% das multíparas, após o parto vaginal. Sintomas de incontinência fecal estão associados a defeitos do esfíncter e encontram-se presentes em 38% das mulheres com partos com fórceps, em 12% dos partos com ventosa e em 4% dos partos vaginais não instrumentalizados, com uma diferença significativa entre os fórceps e os vaginais espontâneos. (2) A International Continence Society definiu, em 2009, a incontinência fecal como sendo a passagem incontrolável e recorrente de conteúdo fecal, nomeadamente gases ou fezes líquidas e/ou sólidas.
Vários estudos falharam em demonstrar o efeito de proteção da episiotomia médio lateral em relação à IU de esforço (perda involuntária de urina associada a esforços como tossir, rir, espirrar, levantar pesos, entre outros). (2;3)
Tendo isto em conta, realço a importância da prevenção e do tratamento precoce destas disfunções.
Pode procurar ajuda quando reconhecer ou for informada pelo seu médico de situações como:
- Diástase do recto abdominal;
- Incapacidade de contrair os músculos do pavimento pélvico;
- Dor/desconforto perineal, dispareunia e outras disfunções sexuais;
- Dor na articulação sínfise púbica e/ou sacroilíaca;
- Dor e/ou desconforto lombar.
- Incontinência urinária e/ou fecal;
- Prolapso de órgãos pélvicos.
É importante que nesta fase de transformações e modificações esteja atenta aos sinais que o seu corpo lhe dá, não encarando os sintomas como normais.
AUTORA: SARA BARBOSA – FISIOTERAPEUTA ESP. SAÚDE DA MULHER
Referências bibliográficas:
- Kari Bo, B.B. (2007). Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor- Bridging Science and Clinical Practice. Elsevier. Butterworth Heinemann;
- Kaven Baessler, B.S. (2008). Pelvic Floor Re-education- Principles and Practice (2nd). Springer;
- Luber, M. (2004). The Definition, Prevalence and Risk Factors for Stress Urinary Incontinence. Reviews in Urology; 6 (Suppl 3): S3-S9;
- Mantle, J. Haslam, S. Barton (2004) Physiotherapy in obstetrics and gynaecology (2 Ed.). Butterworth-Heinemann, Britain;
- Stephenson, R. G., O’Connor, L. J. (2004) Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. (2) Barueri: Manole.